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Ablehnende Entscheidung der Krankenkasse

Stand:

Nachdem bei der Krankenkasse ein Antrag gestellt wurde, prüft diese nach einem bestimmten Ablauf, ob ein Anspruch auf die beantragte Leistung besteht. Entweder gewährt sie dann die Leistungen wie von dem Versicherten beantragt Es kann auch vorkommen, dass etwas anderes genehmigt wird, als beantragt war, oder das der Antrag ganz abgelehnt wird. Die Krankenkasse teilt ihre Entscheidung dann durch einen Bescheid mit.  
Einen Bescheid erkennt man normalerweise daran, dass eine Rechtsmittelbelehrung vorhanden ist. Es kann aber auch schon mal sein, dass der Bescheid der Krankenkasse keine Rechtsmittelbelehrung enthält. Dann kann man sich trotzdem dagegen wehren, auch wenn es nicht auf dem Schreiben steht!

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Was muss ich bei einem Widerspruch beachten?

Sollten Sie sich gegen einen ablehnenden Bescheid wehren wollen, so müssen Sie bei der Krankenkasse schriftlich Widerspruch einlegen. Das bedeutet, dass Sie Ihre Argumente für Ihren Antrag nochmals der Krankenkasse erklären. Hierbei kann Ihnen auch Ihr Arzt helfen Sie sollten sich nicht scheuen, der Entscheidung zu widersprechen, wenn Sie die Ablehnungsgründe nicht verstehen.
Hierfür haben Sie einen Monat nach Zugang des Bescheides Zeit.

Keine Sorge, zunächst müssen Sie den Widerspruch nicht begründen. Sie müssen nur erklären, dass Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind und dass Sie Widerspruch einlegen. Es ist jedoch dringend zu empfehlen, im Nachhinein den Widerspruch noch zu begründen und die Notwendigkeit des Hilfsmittels anhand der persönlichen Situation darzustellen und sich von einem Arzt bescheinigen zu lassen.

Aufgrund dieses Widerspruchs wird ein zweiter Bescheid der Krankenkasse ergehen. Die Krankenkasse hat die Möglichkeit, die Leistung durch einen Abhilfebescheid doch noch zu bewilligen oder aber erneut abzulehnen. Diesen zweiten ablehnenden Bescheid nennt man Widerspruchsbescheid. Damit gewährt die Krankenkasse entweder nachträglich den Antrag auf das Hilfsmittel oder lehnt ihn erneut ab.

Was muss ich bei einer Klage beachten?

Wenn der Widerspruch abgelehnt werden sollte, können Sie innerhalb Monatsfrist Klage vor dem Sozialgericht einreichen. Dabei empfiehlt es sich oftmals, einen Fachanwalt für Sozialrecht einzubeziehen.

Wenn über Ihren Widerspruch nicht innerhalb von drei Monaten entschieden und kein Widerspruchsbescheid erlassen wird, können Sie ebenfalls eine Klage einreichen (eine so genannte Untätigkeitsklage).

Privatpatienten müssen kein förmliches Widerspruchsverfahren durchlaufen, sondern können innerhalb von drei Jahren nach der ablehnenden Entscheidung Klage vor den Zivilgerichten erheben. Es ist häufig jedoch sinnvoll, der privaten Pflegeversicherung ähnlich wie bei einem Widerspruch nochmals seinen Standpunkt zu erläutern und durch ärztliche Bescheinigungen usw. zu begründen, weil auch die privaten Krankenversicherungen ihre Entscheidung meist selbst noch einmal überprüfen.

Bis zur Klärung der Frage, ob die Krankenkasse den Antrag zu Recht abgelehnt hat, kann einige Zeit vergehen.

Wir empfehlen, sowohl den Widerspruch als auch die Klage entweder per Einschreiben mit Rückschein oder per Telefax an die Krankenkasse beziehungsweise das Gericht zu senden. Dadurch können Sie nachweisen, dass der Widerspruch beziehungsweise die Klage innerhalb der Frist eingegangen ist. Sie können Ihre Klage/Ihren Widerspruch auch persönlich unter Zeugen bei Gericht abgeben.

Es ist nicht zulässig, einen Widerspruch oder eine Klage per E-Mail einzureichen! Es fehlt dann an einer Originalunterschrift. Sie können die Klage auch direkt beim Sozialgericht aufgeben. Dort sind Geschäftsstellen eingerichtet, die die Klage samt Begründung für den Kläger aufnehmen.

Die Klageverfahren sind für die Betroffenen in der Regel kostenlos (gerichtskostenfrei). Wenn Sie einen Anwalt beauftragen, können Anwaltskosten anfallen. Hierfür gibt es die Möglichkeit, Prozesskostenhilfe zu beantragen. Das Gericht prüft nach der Stellung eines solchen Antrags, ob die Voraussetzungen vorliegen.

Wo bekomme ich weitere Hilfestellungen?

Falls Sie bei einer Klage Hilfe benötigen, können Sie sich an die Sozialverbände wie den VDK oder den SoVD wenden. Andernfalls sollten Sie einen Fachanwalt für Sozialrecht aufsuchen.

Einige Verbraucherzentralen bieten Beratung zu dem Thema Hilfsmittel an und unterstützen Sie bei rechtlichen Fragen rund um die Beantragung von Hilfsmitteln und einem Widerspruch bei der Krankenkasse.