Gerichtsurteile zu IGeL-Leistungen

Stand:
Gerichte müssen immer wieder über Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) entscheiden. Etwa darüber, in welchen Fällen gesetzlich Versicherte in unzulässiger Weise zu solchen Behandlungen gedrängt werden.
Justitia Gericht Urteil Recht

Das Wichtigste in Kürze:

  • Bei IGeL-Leistungen kommt es häufig zu Rechtsstreitigkeiten, wenn Vertragsärztinnen oder Vertragsärzte diese Behandlungen anstelle von gleichwertigen Kassenleistungen erbringen - auf Kosten ihrer Patient:innen.
  • Einige Gerichtsentscheidungen sind die Folge von Disziplinarmaßnahmen der Kassenärztlichen Vereinigungen. Dagegen haben sich die IGeL-Praxen erfolglos zur Wehr gesetzt.
  • Immer wieder kommt es zu Auseinandersetzungen, wenn  Arzttermine als IGeL-Leistung vergeben werden. Teilweise gibt es hier rechtliche Grauzonen.
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Übersicht von Gerichtsentscheidungen, welche die Rechte von Verbraucher:innen stärken

Grundsatzurteil des BSG: IGeL widersprechen Sachleistungsprinzip der GKV

Schon über 20 Jahre alt ist das Urteil, aber nach wie vor relevant: Das Bundessozialgericht hat 2001 in wegweisender Klarheit entschieden, dass Zahlungen von gesetzlich Versicherten an Vertragsärzt:innen dem Sachleistungsprinzip widersprechen.
Zitat: „Machen daher Leistungserbringer Behandlungsmaßnahmen von (zusätzlichen) Zahlungen der einzelnen Versicherten abhängig, so verstoßen sie gegen ein zentrales Prinzip der GKV und handeln der von ihnen mit ihrer Zulassung gemäß § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V übernommenen Verpflichtung zuwider [...] Ein Versicherter, der von seinem behandelnden Arzt vor die vermeintlich "freie Wahl" zwischen der Inanspruchnahme einer kostenfreien "Kassenleistung" und einer Leistung gegen Privatzahlung gestellt wird, besitzt letztlich keine echte Entscheidungsfreiheit. Er befindet sich vielmehr in einer Zwangssituation; denn lehnt er die von dem sachkundigen Arzt seines Vertrauens angebotene und empfohlene vermeintlich "bessere" privatärztliche Leistung ab, läuft er Gefahr, den weiteren Zugang zu diesem Arzt seines Vertrauens zu verlieren.“

BSG, Urteil vom 14.03.2001 (Az. B 6 KA 67/00 R)


BGH: Keine Pauschalpreise für IGeL, sondern Abrechnung nach der GOÄ

Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinausgehen, dürfen Ärztinnen und Ärzte nur berechnen, wenn sie auf Verlangen der Patient:innen erbracht worden sind. Auch für diese Leistungen, die nicht dem Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung angehören, darf das Honorar jedoch nicht willkürlich festgelegt werden.
Stattdessen ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) anzuwenden. Zitat: „Die Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte erhöht im Interesse der zahlungspflichtigen Patienten die Transparenz privatärztlicher Liquidationen und zielt auf eine angemessene, leistungsgerechte Vergütung. Sie leistet auf diese Weise einen Beitrag zum Verbraucherschutz und dient damit einem vernünftigen Gemeinwohlgrund in geeigneter Weise.“

BGH, Urteil vom 23.03.2006  (Az. III ZR 223/05)


Unzulässig: Schikane gegen Patient:innen, die keine IGeL-Vereinbarung abschließen wollen

Dieses Verfahren hatte die Entziehung einer vertragsärztlichen Zulassung zum Gegenstand, nachdem der klagende Zahnarzt durch massive Einflussnahme auf Patient:innen bzw. deren Eltern Zahlungen für Zusatzleistungen erlangen wollte. Die Entziehung der Zulassung war nach Ansicht des Gerichts rechtmäßig, da es feststellte, „dass der Kläger ein perfides System entwickelt und umgesetzt hat, mit dem er gesetzlich Versicherte dahingehend manipuliert hat, dass sie [...] gezwungen wurden, nicht zuletzt zu Gunsten des Klägers eine Zusatzvereinbarung zur PZR zu schließen und ihm dafür fortlaufend monatlich nicht unerhebliche Geldleistungen zu erbringen“.
Der Senat legte dem Behandelnden dabei zur Last, die Patient:innen durch ein ausgeklügeltes System schikanöser Verhaltensweisen einem privatrechtlichen Zuzahlungssystem zugeführt zu haben.

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 01.07.2010 (Az. L 11 KA 68/07)


Grobe vertragsärztliche Pflichtverletzung: Abrechnung von Kassenleistungen als IGeL

Einem Vertragsarzt oder einer Vertragsärztin ist die Zulassung zu entziehen, wenn er oder sie die vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt (§ 95 Abs. 6 SGB V). Nach Ansicht des Bayerischen Landessozialgerichts ist eine Pflichtverletzung gröblich, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist.
Der Senat hat mit dieser Entscheidung klargestellt, dass eine solch schwerwiegende Pflichtverletzung auch dann vorliegt, wenn ein Arzt oder eine Ärztin vom Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) erfasste Kassenleistungen als individuelle Gesundheitsleistungen abrechnet. In dem zugrundeliegenden Fall hatte die betroffene Vertragsarztpraxis mehr als 25 Prozent ihrer gesamten Einnahmen durch unzulässige IGeL-Abrechnungen erzielt.

Bayerisches LSG, Beschluss vom 05.01.2011 (Az. L 12 KA 116/10 B ER)


BSG: Ablehnung von Kassenbehandlung bei gleichzeitigem Angebot einer Privatbehandlung unzulässig

In dieser Sache hatte eine Hautarztpraxis die Behandlung einer gesetzlich versicherten Patientin abgelehnt, die über Schmerzen im Bereich ihrer Operationswunde geklagt hatte. Stattdessen bot sie eine Behandlung als Privatpatientin, d.h. in Form einer Selbstzahlerleistung, an. Nach Ansicht des Bundessozialgerichts wie auch der Vorinstanzen wurden durch die Ablehnung der Behandlung der Schmerzpatientin vertragsärztliche Pflichten verletzt.
Die von der Kassenärztlichen Vereinigung gegen die Hautärztin als Disziplinarmaßnahme verhängte Geldbuße war damit rechtmäßig. Der Senat hat dabei auch betont, dass die Ärztin auch dann eine Haftung treffen kann, wenn nicht sie selbst, sondern das von ihr angestellte Praxispersonal die Behandlung der Patientin ablehnt. Sie muss dafür Sorge tragen, dass gegen vertragsärztliche Regelungen verstoßende Handlungen ihrer Mitarbeitenden unterbleiben.

BSG, Beschluss vom 05.06.2013 (Az. B 6 KA 7/13 B)


Aktuell 2021

 

 

Keine Ablehnung von gesetzlich Versicherten, wenn Termine für IGeL frei sind

Die Frage, in welchen Fällen eine Vertragsarztpraxis die Behandlung von Kassenpatient:innen ablehnen darf, ist immer wieder Gegenstand rechtlicher Auseinandersetzungen. Anerkannt ist, dass beispielsweise eine kapazitätsmäßige Überlastung der Praxis ein begründeter Ablehnungsgrund sein kann. Dieser kann von Ärztinnen und Ärzten jedoch nicht herangezogen werden, wenn – wie in diesem Fall – eine ausführliche privatärztliche Behandlung angeboten werden kann.
Zitat: „Indem der Kläger die von der Versicherten begehrte GKV-Behandlung [...] als privatärztliche Behandlung anbot und abrechnete, verstieß er gegen das Sachleistungsprinzip sowie gegen die Vorschrift des § 128 Abs. 5a SGB V. Diese lautet: Vertragsärzte, die unzulässige Zuwendungen fordern oder annehmen oder Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung anstelle der ihnen zustehenden Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung beeinflussen, verstoßen gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten.“

SG München, Urteil vom 23.04.2021 (Az. S 28 KA 116/18)