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Wenn sich der Pflege- und/oder Betreuungsbedarf im Pflegeheim ändert

Stand:

Im Laufe der Vertragszeit kann sich der Gesundheitszustand des Bewohners ändern. Wenn es ihm besser geht, benötigt er weniger Pflege bzw. Betreuung als im Vertrag ursprünglich vereinbart. Umgekehrt benötigt er mehr Pflege bzw. Betreuung, wenn es ihm zwischenzeitliche schlechter geht.
In einer solchen Situation muss der Vertrag an die veränderten Umstände angepasst werden.

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Der Unternehmer ist gesetzlich verpflichtet, dem Bewohner einen angepassten Vertrag anzubieten. Diese Pflicht gilt unabhängig davon, ob mehr oder weniger Hilfe benötigt wird.

Der schriftliche Vertrag kann eine Klausel enthalten, wonach er bei geändertem Pflege- und/oder Betreuungsbedarf nicht angepasst werden muss.
Das ist zulässig.

Welche gesetzliche Vorgaben zu beachten sind, hängt davon ab, welchem Personenkreis ein Bewohner angehört:

  • Gruppe 1: Privatzahler in Einrichtungen oder Wohnformen mit ambulanten Pflegeleistungen sowie Empfänger von Leistungen der Pflegeversicherung oder Hilfe zur Pflege durch einen Sozialhilfeträger in Wohnformen mit ambulanten Pflegeleistungen durch einen Pflegedienst.

  • Gruppe 2: Bewohner eines klassischen Pflegeheims, die Leistungen der Pflegeversicherung erhalten oder durch einen Sozialhilfeträger unterstützt werden.

Vertragsanpassung bei Bewohnern der Gruppe 1

Der Vertrag muss in schriftlicher Form angepasst werden. Auch die Begründung muss schriftlich erfolgen. Der Unternehmer muss also erklären, inwieweit sich der Pflege- und/oder Betreuungsbedarf verändert hat und wie sich dies auf die Kosten auswirkt. Dabei muss er

  • die alten Leistungen und die alten Kosten
  • den neuen Leistungen und den neuen Kosten

gegenüberstellen.

Der Bewohner kann sich dann überlegen, ob er das Angebot ganz, teilweise oder gar nicht annehmen will.
Die Kosten steigen bzw. sinken für den Bewohner in dem Umfang, in den er das geänderte Angebot annimmt.
Nimmt er es nur teilweise oder gar nicht an, kann der Unternehmer den Vertrag unter Umständen kündigen.

Vertragsanpassung bei Bewohnern der Gruppe 2

Der Unternehmer kann den Vertrag einfach an den veränderten Bedarf anpassen, ohne dass der Bewohner den neuen Vertrag annehmen muss. Dabei muss der Unternehmer aber ein bestimmtes Verfahren einhalten.

  • 1. Der Unternehmer muss dem Bewohner zunächst schriftlich erklären, inwieweit sich der Hilfebedarf verändert hat und wie sich dies auf die Höhe der Kosten auswirkt. Er muss den bisherigen und den aktuellen Hilfebedarf gegenüberstellen. Gleichzeitig muss er die damit verbundenen bisherigen und künftigen Kosten angeben.
  • 2. Der Unternehmer muss den Bewohner auffordern, einen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse zu stellen. Kommt der Bewohner der Aufforderung nicht nach, kann der Unternehmer ab dem zweiten Monat nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz für den nächsthöheren Pflegegrad berechnen.
     

Stellt Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) bei einer Begutachung fest, dass die Voraussetzungen für eine höhere Pflegestufe nicht vorliegen, muss der Unternehmer dem Bewohner das zu viel gezahlte Geld zurückzahlen.

Stellt der MDK bei der Begutachtung fest, dass der Bewohner tatsächlich einem höheren Pflegegrad zuzuordnen ist, kann der Unternehmer den Vertrag durch einseitige Erklärung anpassen. Er kann dann die für den neuen Pflegegrad zu zahlenden Kosten verlangen.

Das für den jeweiligen Pflegegrad zwischen Unternehmer und Kostenträgern vereinbarte Entgelt gilt als angemessen. Die höheren Kosten können grundsätzlich ab dem Tag verlangt werden, ab dem die Zuordnung zur höheren Pflegestufe erfolgt.

Vertragsanpassung, wenn der Bedarf an Hilfe abgenommen hat

Die beschriebenen Grundsätze und Abläufe lassen sich auch auf die Fälle übertragen, in denen der Hilfebedarf abgenommen hat.

Hat ein Bewohner den Eindruck, dass er weniger Hilfe benötigt als vertraglich vereinbart und bezieht er Leistungen der Pflegekasse, sollte er die Pflegekasse informieren und eine neue Begutachtung beantragen. Bekommt er zudem Leistungen vom Sozialhilfeträger, sollte er auch diesen kontaktieren. Gleichzeitig sollte er auch den Unternehmer darüber informieren.

Ein Bewohner, der weder Leistungen von der Pflegekasse noch Leistungen nach Sozialgesetzbuch XII erhält, kann von sich aus auf die Einrichtungsleitung zugehen und verlangen, dass der Vertrag an den verringerten Bedarf angepasst wird.