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Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenkasse: kaum echter Nutzen

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Behandlungen selbst bezahlen und dann der Versicherung in Rechnung stellen: Das Modell der privaten Krankenversicherung können auch gesetzlich Versicherte freiwillig wählen. Dabei drohen allerdings Kosten, auf denen man selbst sitzen bleibt. Und die Wahl lässt sich nur mit Fristen rückgängig machen.

Das Wichtigste in Kürze:

  • Für gesetzlich Krankenversicherte gilt erst einmal das so genannte Sachleistungsprinzip: Bei ärztlichen Leistungen oder Leistungen anderer Gesundheitsberufe übernimmt die Krankenkasse direkt die Kosten für ihre Versicherten.
  • Sie können bei Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung aber stattdessen auch eine Kostenerstattung wählen: Dann erhalten sie vom Arzt oder Krankenhaus eine Rechnung, die Sie zunächst bezahlen und dann zur Erstattung bei ihrer Krankenversicherung einreichen.
  • Dabei gilt Vorsicht: Die gesetzliche Krankenversicherung erstattet nicht alle Kosten, sondern übernimmt in der Regel nur die Kosten, die auch nach dem Sachleistungsprinzip entstehen würden. Darüber hinausgehende Rechnungsbeträge werden nicht erstattet.
  • Es besteht für den Versicherten dann das Risiko, dass er unter Umständen einen höheren Restbetrag nicht erstattet bekommt.
Eine Arztrechnung liegt auf dem Tisch, darauf ist ein Stethoskop abgelegt.
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Sachleistungsprinzip - der Normalfall in der gesetzlichen Krankenversicherung

In der gesetzlichen Krankenkasse gilt das sogenannte Sachleistungsprinzip. Durch das Sachleistungsprinzip erhalten Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung medizinische Leistungen, ohne selbst in Vorleistung treten zu müssen.

Die Leistungserbringer, wie z.B. Ärzte, Zahnärzte, Kieferorthopäden, Physiotherapeuten oder Ergotherapeuten, rechnen ihre Leistungen nicht mit den Patienten direkt ab, sondern mit den gesetzlichen Krankenkassen beziehungsweise den Kassenärztlichen Vereinigungen.

Das Sachleistungsprinzip verpflichtet die Krankenkassen, eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts für ihre Versicherten sicherzustellen.

In der privaten Krankenversicherung funktioniert das anders als in der gesetzlichen. Privat Versicherte rechnen zunächst mit den Leistungserbringern ab und lassen sich ihre Ausgaben dann von ihrer Krankenversicherung erstatten.

Kostenerstattungsverfahren - nach dem Vorbild der privaten Krankenversicherung

Aber auch Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung können anstelle des Sachleistungs- das Kostenerstattungsverfahren wählen.

Die Wahl der Kostenerstattung kann dabei auf ausgewählte Versorgungsbereiche beschränkt werden, zum Beispiel auf ambulante, stationäre oder zahnärztliche Leistungen. Dabei erhalten die Versicherten die Leistungen z.B. des Arztes oder Krankenhauses gegen Rechnung, die sie bei der Krankenkasse einreichen. Mit den Kosten gehen Versicherte, die sich für eine Kostenerstattung entscheiden, erst einmal in Vorleistung.

Ärzte oder Zahnärzte rechnen dann, anders als beim Sachleistungsprinzip, nach den Gebührenordnungen für Ärzte (GÖA) oder Zahnärzte (GOZ) ab. Hier können höhere Gebührensätze vereinbart werden, als beim Sachleistungsprinzip von den Leistungserbringern gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden.

Achtung

Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens bis zum Ende des nächsten Quartals gebunden.

Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt dabei nicht alle Kosten. Anspruch auf Erstattung durch die Kasse besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Kasse kann dabei außerdem Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen.

Die darüberhinausgehenden Mehrkosten müssen die Versicherten selbst bezahlen.

Wichtig ist auch, dass die sogenannten Leistungserbringer, wie Ärzte oder Zahnärzte, die Versicherten vor der Behandlung darüber informieren müssen, dass Mehrkosten für Leistungen, die nicht in die Leistungspflicht der Krankenkassen fallen, wie zum Beispiel Kosten für individuelle Gesundheitsleistungen oder Kostensätze, die den Leistungsrahmen der gesetzlichen Krankenversicherung übersteigen, vom Versicherten selbst zu tragen sind.

Wahltarif Kostenerstattung: Vorteile gegen Aufpreis

Gesetzliche Krankenkassen haben die Möglichkeit, ihren Versicherten Wahltarife anzubieten. Versicherte können sich freiwillig für einen solchen Tarif entscheiden.

So können gesetzliche Krankenversicherungen abweichend vom Sachleistungsprinzip ihren Versicherten einen Wahltarif Kostenerstattung anbieten.

Beim Wahltarif Kostenerstattung zahlen Sie als Versicherter, wie oben geschildert, die ärztliche Rechnung selbst und reichen diese dann zur Erstattung bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse ein.

Viele Krankenkassen bewerben diesen Wahltarif mit Aussagen wie "Behandlung wie ein Privatpatient", "Sich wie ein Privatpatient fühlen ohne einer zu sein?" oder "Privatpatient ohne Gesundheitsprüfung".

Versicherte, die sich für einen solchen Tarif entscheiden, möchten die Vorteile eines Privatpatienten bei der ärztlichen Behandlung, wie z.B. schnellere Termine oder freie Arztwahl, auch bei Ärzten ohne Kassenzulassung nutzen.

In solchen Wahltarifen können Krankenkassen Ihnen zwar höhere Kosten erstatten als sie normalerweise von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden, so dass Sie bei einer Privatbehandlung weniger selbst zahlen. Für diese "variablen Kostenerstattungstarife" erhebt die Krankenkasse jedoch eine zusätzliche Prämie von Ihnen über den normalen Krankenkassenbeitrag hinaus.

Diese Prämie kann entsprechend der Höhe der Kostenerstattung oder Ihres Alters mehr oder weniger hoch sein, so dass die Ersparnis eventuell wieder dahin ist.

Kostenerstattungen für Behandlungen im Ausland

Die Kostenerstattung für Behandlungen im Ausland ist ein Sonderfall. Versicherte können auch im europäischen Ausland ärztliche Behandlungen z.B. beim Zahnersatz in Anspruch nehmen und sich am Ende die Kosten von der heimischen Krankenkasse erstatten lassen.

Wichtig: Wer sich für einen Kostenerstattungstarif seiner Krankenkasse entscheidet, muss sich an eine Bindungsfrist von mindestens einem Jahr halten. In den wenigsten Fällen wird der Rechnungsbetrag im Wahltarif Kostenerstattung komplett erstattet.

Doch auch hier gilt: Die Kasse zahlt nur den Betrag, den sie als Sachleistung im Inland zu zahlen hätte. Dazu kommen Abzüge für Verwaltungskosten sowie für in Deutschland bestehende Zuzahlungen.

Ist eine Behandlung, die dem anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entspricht, nur in einem anderen europäischen Land möglich, übernimmt die Kasse eventuell die gesamten Kosten.

Für eine ambulante Behandlung im Ausland setzen Sie sich möglichst immer zuvor mit der Krankenkasse in Verbindung. Es gibt viele Sonderfälle. Krankenhausleistungen im Ausland zum Beispiel dürfen sogar nur nach vorheriger Zustimmung von Ihrer Krankenkasse erstattet werden (für Notfälle gilt das natürlich nicht).